6.85歲陳先生，有CKD及epilepsy病史，長期服用valsartan、pentoxifylline、phenytoin，僅注射過一劑 SARS-CoV-2 vaccine。前天開始出現發燒、咳嗽等症狀，血氧正常，確診SARS-CoV-2感染。下列用藥何者最 適當？
(A)dexamethasone
(B)tocilizumab
(C)nirmatrelvir/ritonavir
(D)molnupiravir

✿Molnupiravir: 具任一重症風險因子(除懷孕外)，未使用氧氣且於發病 5 天內之≧18 歲病人，且無法使用其他建議藥物者。

✿Paxlovid:
具任一重症風險因子(除懷孕外)，未使用氧氣且於發病 5 天內之≧12 歲且體重≧40 公斤病人。

資料來源

• (C) nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)：這是最大的陷阱選項，絕對不能選！

  • 原因 1（藥物交互作用）： Paxlovid 裡面含有 ritonavir，這是一個強效的 CYP3A4 抑制劑；但病人正在吃的 phenytoin 卻是強效的 CYP3A4 誘導劑。如果併用，phenytoin 會大幅加速 Paxlovid 的代謝，導致抗病毒藥物濃度不足，治療失敗。同時，ritonavir 也會干擾 phenytoin 的濃度，可能誘發病人癲癇發作或產生毒性。這是絕對禁忌症 (Contraindication)。

  • 原因 2（腎功能）： Paxlovid 需要根據腎功能 (eGFR) 調整劑量，若 eGFR < 30 甚至不建議使用。題目說病人有 CKD，雖然沒給確切數值，但在有 DDI 禁忌的情況下，更不會選它。

• (D) molnupiravir (Lagevrio)：正確答案。

  • 原因： Molnupiravir 也是用於發病 5 天內、具有重症高風險的輕中度患者。它最大的優點是幾乎沒有明顯的藥物交互作用（不受 CYP450 酵素影響），而且不需要根據腎功能調整劑量。對於這位有吃 phenytoin 又有 CKD 的老先生來說，是唯一安全且適當的口服抗病毒藥。

• (A) dexamethasone (類固醇)：錯誤。

  • 原因： 類固醇是用來對抗新冠病毒引發的過度發炎反應（免疫風暴）。臨床指引明確規定，只有在病人「需要使用氧氣治療（缺氧）」或「插管」時才能使用。這題特別標註病人「血氧正常」，如果在病毒大量複製的早期就給類固醇，反而會壓抑免疫力，讓病毒長得更多。

• (B) tocilizumab (IL-6 抑制劑)：錯誤。

  • 原因： 這是一種強效的免疫調節劑，通常保留給重症或極重症（血氧快速下降、發炎指數 CRP 飆高）的住院病人，並搭配類固醇使用。血氧正常的輕症門診病人絕對不適用。