阿摩線上測驗
23.70歲謝女士，身高158公分，體重60公斤，有hypertension和dyslipidemia病史。最近3天一直有頭暈和心
悸，心電圖顯示有atrial fibrillation，serum creatinine 1.2 mg/dL。下列何種治療最適合用來預防她 的中風？
(A)建議病人接受direct current cardioversion，不需要抗凝血劑
(B)enoxaparin 60 mg SC QD
(C)warfarin 2 mg PO HS
(D)apixaban 2.5 mg PO BID
答案：登入後查看
統計： A(83), B(406), C(1259), D(873), E(0) #3197641
統計： A(83), B(406), C(1259), D(873), E(0) #3197641
詳解 (共 10 筆)
Dmzs
#6144864
這題抗凝血考蠻廣的。
(C) 屬於看不出問題的選項。老人用低低的起始劑量合理。
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(A) 心臟跳AF期間部分血液可能打不出心臟而處在容易形成thrombus的狀態。AF持續時間較長(≥ 48hr)的情況下，為了避免cardioversion之後反而因意外把thrombus打出去阻塞血管，會需要確保病人接受足夠的anticoagulation (≥ 3週)或至少用超音波(TEE)去排除血栓。
因為上述風險，有必要於前3週與後4週使用抗凝血劑預防thromboembolism。
有別2014只提及warfarin角色，ACC Guideline在2019更新時已經認可Warfarin(INR 2.0~3.0)或DOAC都是合適的抗凝血劑。
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【詳參 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS AF Guideline 之 8.2.1. Prevention of Thromboembolism in the Setting of Cardioversion】
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(B) Enoxaparin 1 mg/kg 用法，頻次通常是Q12H。AF抗凝血除了使用第一孕期warfarin日劑量>5 mg的孕婦，較少看到LMWH。
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(D) Apixaban劑量：AF適應症一般5 mg BID，病人未符合“ABC 3選2”調降規則
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10 mg BID |
5 mg BID |
2.5 mg BID |
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Apixaban |
PE/DVT 前10天 |
AF PE/ DVT 治療 |
“ABC 3選2”調降 Age ≥ 80 y/o BW ≤ 60 kg Scr ≥ 1.5 mg/dL VTE預防 Indefinite抗凝血 |
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順便給其他DOAC的劑量。
Rivaroxaban真的是實習時候個人最不喜歡看到的，JP dose、腎<50就調、肝CP-B就不建議、跟Apixaban一樣又是CYP3A4受質...
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15 mg BID |
10 mg BID |
20 mg QD |
15 mg QD |
10 mg QD |
2.5 mg BID |
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Rivaroxaban |
PE/DVT 前21天 |
PE/DVT 前21天 (JP dose) |
AF PE/ DVT 治療 |
AF(JP dose) PE/ DVT 治療 (JP dose) 腎調 (15 ≤ Clcr ≤ 50) |
腎調 (JP dose) VTE預防 Indefinite抗凝血 |
Stable CAD Stable PAD |
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150 mg BID |
110 mg BID |
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Dabigatran |
AF PE/ DVT 治療 |
AF (Alternative dose) VTE預防 |
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60 mg QD |
30 mg QD |
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Edoxaban |
AF PE/ DVT 治療 |
“BC”調降 BW ≤ 60 kg CrCl 15~50 mL/min |
56
0
Cpjjj
#6164015
看到這種是否要用抗凝血藥物的題目通常都需要先評估一下CHA2DS2VASc
好像比較少遇到要評估 HAS-BLED 的
（下面列一下解題思路順便再幫自己複習一下）
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C : CHF history / LVEF ≤ 40%
H : Hypertension
A2 : ≥ 75 y/o 2分
D : DM
S2 : Stroke/TIA/thromboembolism history 2分
V : Vascular disease
A : 65-74 y/o
Sc : Sex category (female)
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題目說：70歲（1分）謝女士（1分） ，身高158公分，體重60公斤，有hypertension（1分）和dyslipidemia病史。
CHA2DS2VASc ≥ 2 就會希望使用OAC來降低病人AF的中風風險！
（而且記得是要終身使用！）
所以這題這個病人是一定要用OAC的
至於要用什麼藥物
我通常只要看到有裝人工心臟金屬瓣膜的就是秒選 Warfarin（DOC, 113-1 26題）
因為NOAC禁止使用在有裝金屬瓣膜的病人身上
但這個病人沒有裝瓣膜 所以可以使用NOAC 當然Warfarin也可以
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大部分會希望先使用NOAC啦（至少我在心內實習的時候是這樣）
先看一下題目給的Apixaban劑量 apixaban 2.5 mg PO BID
看到Apixaban就要想到 ABC（3中2）
A : Age ≥ 80 y/o
B : BW ≤ 60 kg
C : Scr ≥ 1.5
三個條件中了兩個就需要調劑量 會從 5mg BID 調降到 2.5 mg BID
這裡要特別注意：如果三個條件只達成一個的話是不會調整劑量的！！
接著再回去題目看一下題幹敘述
這個病人條件只符合一個 BW ≤ 60 kg
所以要使用 5mg BID（選項D不能選的原因在這）
如果劑量不夠不只不能預防中風
還有可能增加病人的出血機率！（非常危險！！）
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順便補充一個也要調劑量的 Edoxaban
他的口訣是 BCD（3中1）
Guideline 上寫說只要三個條件滿足一個就要把劑量從 60mg 調降到 30mg
B : BW ≤ 60 kg
C : Ccr 15-49
D : DDI（P-gp inhibitor）
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下面附上2021 ESC NOAC guideline供大家參考
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Yihong
#6163110
對併有下列任2種特性的患者，ELIQUIS的建議劑量為2.5毫克每日兩次：
• 年齡≥80歲
• 體重≤60公斤
• 血清肌酸酐濃度≥1.5 mg/dL
• 年齡≥80歲
• 體重≤60公斤
• 血清肌酸酐濃度≥1.5 mg/dL
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YC
#6093222
請問(B)是因為頻次要改成BID還是因為腎功能不佳呢？
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